胰腺癌能否切除关键是如何显露和游离肠系膜上静脉(SMV)和门静脉(PV),有以下几种途径与方法。
(1)前路法:直接在胰颈下缘分层解剖,由浅入深。SMV的位置较固定,容易显露,较瘦的患者就更容易。徐州市中医院普外科吴建华
(2)循胃网膜右静脉游离:循胃网膜右静脉,向肠系膜根部游离,当靠近SMV时,可见横结肠右静脉支汇入胃网膜右静脉,形成Henle干。于汇合点以远切断胃网膜右静脉,保留横结肠右静脉支,此处距SMV不到1cm,易于显露SMV。
(3)侧路法:将胰头掀起,沿十二指肠水平段向肠系膜根部方向游离,SMV主干就位于肠系膜根部的右侧缘,显露SMV主干,再沿SMV向上向胰腺下缘游离,即可显露胰颈下缘的SMV。
(4)上路法:在肝十二指肠韧带骨骼化处理的基础上,清除第8组淋巴结,将胃右动脉和胃十二指肠动脉切断,再将肝总动脉向上牵拉,可显露胰腺上方的门静脉主干,用小直角钳沿PV前方小心向下探查,胰门间隙内多无血管分支,可显露PV和SMV。
(5)切断胰腺显露法:在显露困难的情况下,经PV前方分开胰门间隙有很大难度,此时可用电刀小心切开胰颈部,由浅入深,待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时,较容易用小直角钳通过胰门间隙,全部切开胰颈,显露PV和SMV"直视下较容易保护PV和SMV。
(6)胰头癌侵及胰颈:如胰头癌已侵及胰颈时,也可距肿块左侧2cm处,从正常的胰体部先横断胰腺,显露脾静脉,再牵拉胰腺的近侧断端,直视下沿脾静脉前方,向右侧游离,进一步显露PV和SMV,切除胰头。
(7)认真辨认SMV位置:情况复杂,无法辨认SMV的确切位置,此时可经小肠系膜根部显露SMV。在较瘦患者,可清楚看清SMV,尤其当PV或SMV受压时,肠系膜静脉血管常充盈扩张,容易寻找。在较肥胖患者,于系膜根部横行剪开浆膜,小心解剖可显露SMV,再沿此静脉向胰腺下缘游离,有助于暴露SMV主干。
上述前4种方法属常规方法,在壶腹部肿瘤未明显累及PV和SMV情况下均可完成手术;当胰头癌肿块较大或者胰钩突部肿瘤发现较晚,SMV和PV受累难于显露时,可采用4~7方法。在手术中,上述多种显露SMV和PV的方法可联合应用。显露SMV后,沿SMV和肠系膜上动脉(SMA)游离,清除系膜根部淋巴结(第14组)。注意结扎,预防术后淋巴漏。
